การขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาล

การขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาล

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

ค่ารักษาพยาบาลจ่ายได้ตามกฎกระทรวงกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่าย ดังนี้

1) กรณีลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 50,000 บาท

2) กรณีที่ค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาท ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะ ดังต่อไปนี้

(1) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

(2) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

(3) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะ และต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ

(4) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท

(5) ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม

(6) ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้าหรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ร้อยละ 25 ของพื้นที่ผิวของร่างกาย

(7) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง ตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด

3) กรณีค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเพิ่มอีกตามข้อ 2 ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก ทั้งนี้ โดยรวมค่ารักษาพยาบาลทั้งข้อ 1 และ 2 แล้วต้องไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะ ดังต่อไปนี้

(1) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ (1) ถึง (6) ตั้งแต่สองรายการขึ้นไป

(2) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ (1) ถึง (6) ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือต้องพักรักษาตัวอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หรือหอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป

(3) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลังที่จำเป็นต้องรักษาตั้งแต่ 30 วันติดต่อกัน

(4) การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรังตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด

(ก) เป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว

(ข) กรณีอื่นนอกจาก (ก) ให้เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์

4) กรณีค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 1 – 3 ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 500,000 บาท

5) กรณีค่ารักษาพยาบาลทุกกรณีไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้น โดยเมื่อรวมกับค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวข้างต้นแล้ว ต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท เว้นแต่ในกรณีดังต่อไปนี้ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นที่เพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษา แต่ไม่เกิน 2,000,000 บาท

(1) ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษา

(2) ลูกจ้างมีความจำเป็นหรือมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

6) ในกรณีลูกจ้างเป็นผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าว เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท


หน่วยงานที่รับผิดชอบ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน

Scroll Up